Hvězdičkou označená pole jsou povinná.

Vozidlo
Používáte zimní pneu?
Pojistník
Jste lékař?
Jste hasič?
Jste držitelem průkazu ZTP?
Jste klientem Allianz?
Jste klientem ČSOB Pojišťovny?
Pojištění
Pokud chcete uplatnit bonus, vyplňte následující:
Držitel/provozovatel vozidla (uvedený v TP)
Shodný s pojistníkem *